Akutno i kronično odbacivanje

Sadržaj

Uvod

Transplantacija organa i krvotvornih matičnih stanica danas predstavlja terapiju izbora, široko korištenu, kod teškog zatajenja organa (osobito srca, jetre, bubrega i pluća) te kod brojnih bolesti krvi poput, primjerice, leukemije i limfoma.

Za provedbu transplantacije potrebno je imati darivatelja koji je, kada su u pitanju organi, uglavnom umrla osoba, osim transplantacija bubrega i manjim dijelom transplantacija jetre kod kojih se organi mogu uzeti iz donor koji živi.

Donaciju krvotvornih matičnih stanica, s druge strane, uvijek provodi živa osoba.

Jedna od komplikacija transplantacije, bez obzira na vrstu organa i darivatelja, je odbacivanje.

O odbacivanju općenito govorimo kada tjelesni obrambeni sustav (imunološki sustav) osobe koja se transplantira (primatelj) napadne novi organ, prepoznajući ga kao strani (ne baš, od engleskog non-self). i primatelja, manja je mogućnost odbacivanja i smrtnosti, rano (rano) i kasno, nakon transplantacije.

Odbacivanje se može dogoditi u različito vrijeme nakon transplantacije. Prema vremenu u kojem se javlja razlikuju se:

  • hiperakutno odbacivanje (javlja se nekoliko minuta do nekoliko sati nakon transplantacije)
  • akutno odbacivanje (javlja se nekoliko dana do nekoliko tjedana nakon transplantacije)
  • kronično odbacivanje (javlja se od nekoliko mjeseci do nekoliko godina nakon transplantacije)

Mehanizmi koji određuju različite vrste odbacivanja su različiti i mogu se povezati s prisutnošću/produkcijom protutijela (humoralno odbacivanje) i/ili izravnom aktivacijom stanica imunološkog sustava, limfocita (odbacivanje stanica). odbacivanje.uzrok je vjerojatno multifaktorski i povezan je s imunološkim i neimunološkim mehanizmima (toksičnost lijeka, kronična ishemija, ponovljeni prethodni imunološki napadi akutnog odbacivanja).

U slučaju transplantacije krvotvornih matičnih stanica također postoji poseban oblik odbacivanja, nazvan bolest transplantata protiv domaćina (GVHD), u kojoj stanice imunološkog sustava darivatelja napadaju organe i tkiva primatelja, prepoznajući ga kao strano tijelo .

Uvođenje terapije imunosupresivnim lijekovima uvelike je povećalo preživljenje nakon transplantacije smanjujući rizik odbacivanja i pojave GVHD-a. Primjena ovih lijekova, međutim, može dovesti do stanja imunosupresije s posljedičnom povećanom osjetljivošću na infekcije.

Transplantacija pluća

Odbacivanje je najstrašnija i najčešća komplikacija transplantacije pluća. Naime, javlja se u 55% ljudi u prvoj godini, u 50% u roku od 5 godina, u 80% u roku od 10 godina, a povezuje se s aktivacijom imunološkog sustava primatelja koji prepoznaje organ donora kao stran. Lanac događaja koji slijedi uključuje nekoliko faza koje završavaju napadom organizma primatelja na stanice presađenog organa koje se smatraju stranim.

Od prvih sati nakon transplantacije, radi sprječavanja epizoda odbacivanja, osobi koja je bila podvrgnuta (primatelju) daje se specifična terapija (imunosupresivna) koja se mora nastaviti cijeli život.

Različiti imunosupresivni lijekovi djeluju tako da blokiraju proces aktivacije imunološkog sustava na različitim razinama. Primjena terapije s više lijekova omogućuje, osim postizanja potpunije imunosupresije, i korištenje nižih doza nego da se svaki lijek koristi pojedinačno, čime se minimaliziraju nuspojave svakog od njih.

Odbacivanje se dijeli na akutno i kronično ovisno o vremenu kada se javlja i mehanizmu koji je u pozadini.

Akutno odbacivanje

Može se dogoditi unutar prve godine od transplantacije, najčešće između prva 3 i 6 mjeseci.

Poremećaji (simptomi) povezani s odbijanjem, koji uključuju vrućicu, dispneju i kašalj, promjene u razini oksigenacije krvi (mjereno plinskom analizom krvi), rendgenske snimke prsnog koša i testove plućne funkcije (spirometrija), vrlo su blagi i odbacivanje se utvrđuje (dijagnosticira) samo biopsijom obavljenom tijekom kontrolnih bronhoskopija nakon transplantacije. Biopsija pluća omogućuje procjenu težine odbacivanja i, posljedično, odluku treba li poduzeti određenu terapiju. Također omogućuje razlikovanje odbacivanja od infekcija jer su poremećaji (simptomi) koji se javljaju u oba slučaja slični.

Oštećenje uslijed odbacivanja nastaje u stijenkama malih arterijskih žila koje opskrbljuju pluća i dišne ​​putove. Terapija se sastoji od primjene velikih doza kortizona tijekom 3 uzastopna dana. U drugoj fazi modificira se imunosupresivna terapija. Obično smetnje nestaju nakon primjene kortizona; u nekim slučajevima, međutim, potrebna je agresivnija terapija koja uključuje upotrebu anti-limfocitnih protutijela (limfociti su stanice imunološkog sustava odgovorne za odbacivanje).

Kronično odbacivanje

Kronično odbacivanje može nastupiti nakon prve godine nakon transplantacije.Brojne epizode akutnog odbacivanja, kao i rekurentne infekcije dišnog sustava pogoduju nastanku kroničnog odbacivanja.

Simptomi kroničnog odbacivanja vrlo su nijansirani i progresivni u nekim slučajevima, a iznenadni i akutni u drugima. Oni uključuju kašalj i osjećaj nedostatka zraka (dispneja) te, ponekad, umor (asteniju) i opću slabost. Dolazi i do progresivnog smanjenja funkcije pluća. Budući da je često prva abnormalnost vidljiva tek u testu plućne funkcije (spirometrija), važno ga je činiti često kako bi se pratila funkcija pluća (barem svakih 4 do 8 tjedana). Terapija je učinkovita ako se primijeni u najkraćem mogućem vremenu (rani stadij) budući da je gubitak funkcije pluća često konačan.

Oštećenje pluća može se sastojati od jednostavnog upalnog procesa do stvarne fibroze koja uzrokuje sužavanje malih dišnih putova pluća. Ovaj niz promjena naziva se obliterirajući bronhiolitis.

Transplantacija srca

Akutno odbacivanje

Akutno odbacivanje stanica je najčešći oblik odgovora imunološkog sustava na transplantirano srce i obično se javlja unutar prvog tjedna od transplantacije. Uglavnom je uzrokovana upalnim odgovorom limfocita T koji napadaju presađeno mišićno tkivo srca (miokard).

Učestalost akutnog odbacivanja stanica značajno je smanjena napretkom u imunosupresivnoj terapiji.

Akutno humoralno odbacivanje, s druge strane, povezano je s prisutnošću antitijela na HLA (humani leukocitni antigen ili humani leukocitni antigen; određene molekule koje se nalaze na površini stanica presađenog organa i koje primatelj prepoznaje kao strane imunološki sustav) ili protutijela usmjerena protiv unutarnje ovojnice (endotela) koronarnih arterija presađenog srca.Obično se javlja u prvim mjesecima nakon transplantacije.

Simptomi (simptomi) koji ukazuju na prisutnost akutnog odbacivanja su: opća malaksalost, tahikardija, povišena tjelesna temperatura, mučnina, povraćanje i u težim slučajevima klinički znakovi zatajenja srca.

Procjena (dijagnoza) u svakom slučaju mora biti potvrđena ultrazvukom srca (ehokardiografski pregled) i uklanjanjem malog komadića miokardijalnog tkiva (endomiokardijalna biopsija) koji omogućuju procjenu težine odbacivanja, promjene funkcije srca (sistodijastolička disfunkcija), povećana masa miokarda i moguća prisutnost perikardijalnog izljeva.

Endomiokardijalna biopsija neophodna je za utvrđivanje (dijagnosticiranje) srčanog odbacivanja. Izvodi se u lokalnoj anesteziji tako da se kateter uvede u desnu unutarnju jugularnu venu (jugularne vene nalaze se s obje strane vrata) i nastavi do desne klijetke.

Trenutno postoje 4 stupnja akutnog staničnog odbacivanja presađenog srca: prva dva (odsutan i blagi) općenito ne podrazumijevaju modifikaciju imunosupresivne terapije, dok umjereni i teški stupnjevi uključuju povećanje.

S vremenom se rizik od odbacivanja smanjuje kako se tijelo navikava na novo srce, pa se stoga broj biopsija može smanjiti. Općenito, za praćenje transplantacije srca, endomiokardijalnu biopsiju treba provoditi jednom tjedno tijekom prvog mjeseca, svaka dva tjedna tijekom drugog i trećeg mjeseca, jednom mjesečno do šestog mjeseca i konačno svaka dva mjeseca do prve godine od transplantacije. .

Pojava odbacivanja ne dovodi do gubitka funkcionalnosti presađenog organa, sve dok se pravodobno liječi. Svrha periodičnih biopsija miokarda je isticanje epizoda odbacivanja u ranim fazama.

Kronično odbacivanje

Kronično odbacivanje ograničava dugoročni uspjeh transplantacije srca i javlja se godinu dana nakon transplantacije. Smatra se da je uzrokovan kombinacijom imunoloških i neimunih odgovora usmjerenih protiv vaskularnog sustava presađenog srca.

Karakterizira ga pojava arterioskleroze (taloženje masti i kolesterola na unutarnjim stijenkama krvnih žila) koja zahvaća arterije koje nose krv do srca (koronarne arterije). Budući da se radi o ozbiljnoj koronarnoj bolesti koja se proteže na male krvne žile, može uzrokovati infarkt miokarda pa se instrumentalno otkriva koronarografijom.

U najtežim slučajevima jedina šansa za preživljavanje je transplantacija novog srca.

Osobe s transplantiranim organima koje nemaju koronarnu bolest imaju veću vjerojatnost da će preživjeti od koronarne bolesti srca.

Transplantacija jetre

Akutno odbacivanje

Odbacivanje presađene jetre sastoji se od "upale organa" izazvane antigenskom nekompatibilnošću između davatelja i primatelja koja primarno utječe na žučne kanale i tkivo koje oblaže unutrašnjost krvnih žila (vaskularni endotel), uključujući portale vena, jetrene venule i, povremeno, jetrenu arteriju i njezine grane.

Akutno odbacivanje obično se događa 5 dana do 6 tjedana nakon transplantacije. Ako su histološka pretraga i testovi na oštećenje jetre pozitivni, odbacivanje se smatra klinički relevantnim i zahtijeva dodatnu imunosupresivnu terapiju.

Klinički, akutno odbacivanje može se dogoditi bez posebnih smetnji (općenito ih nema kod blagog do umjerenog odbacivanja).

Jedna epizoda akutnog odbacivanja, bilo koje veličine, čak i ako je u početku otporna na steroide, ne narušava dugotrajnu funkciju jetre.Nasuprot tome, epizode akutnog odbacivanja koje se dogode više od dva puta mogu oštetiti presađeni organ, izazivajući promjene koje se mogu otkriti testovima mjerenja funkcije jetre i histološkom analizom.

Poremećaji uzrokovani odbijanjem mogu uključivati: groznicu, malaksalost, žutu obojenost mišića (iznenadna žutica), povećanje jetre (hepatomegalija).

Biokemijske i kliničke promjene, međutim, nisu specifične za odbacivanje i za utvrđivanje (dijagnostiku) potrebna je potvrda analize tkiva (histološke).

Ako odbacivanje ne stvara smetnje (klinički tiho) ili je blagog stupnja, preporučuje se kliničko promatranje i modifikacija/prilagodba već postojeće imunosupresivne terapije.

S druge strane, kod umjereno-teškog akutnog odbacivanja preporučuje se brza intravenska primjena određenih količina kortikosteroida (intravenski bolusi) prema dobro definiranim kliničkim protokolima.

Kronično odbacivanje

Kronično odbacivanje se definira kao oštećenje, na imunološkoj osnovi, presađene jetre koje uzrokuje nepovratno oštećenje žučnih kanala, arterija i vena jetre.

Može predstavljati evoluciju akutnog, ozbiljnog ili trajnog odbijanja tijekom vremena ili se manifestirati spontano.

Kronično odbacivanje može se pojaviti u razdoblju od 60 do 90 dana nakon transplantacije i uzrokovati gubitak funkcije organa unutar 4-12 mjeseci ili se pojaviti kasnije.

Procjena (dijagnoza) odbacivanja uvijek proizlazi iz kombinirane procjene simptoma, laboratorijskih pretraga, radioloških i histopatoloških pretraga. Uvijek treba posumnjati na transplantiranu osobu koja je imala više epizoda teškog do umjerenog akutnog odbacivanja.

Postoje tri kliničke slike:

  • evolucija iz epizode neriješenog akutnog odbacivanja
  • evolucija nakon ponavljanih epizoda akutnog odbacivanja
  • kasni oblik bez jasne dijagnoze akutne epizode (često povezan s neadekvatnom imunosupresivnom terapijom)

Korisno je utvrditi stupanj ozbiljnosti (stadija) kroničnog odbacivanja kako bi se razlikovale epizode odbacivanja koje su se upravo dogodile (koje mogu imati koristi od povećanja imunosupresivne terapije uz moguće izlječenje i regresiju oštećenja) od onih koje su dijagnosticirane. kasne i više nisu reverzibilne. Preduvjet za staging odbacivanja je postojanje određene dijagnoze kroničnog odbacivanja na temelju rezultata višestrukih pretraga (kliničkih, laboratorijskih, instrumentalnih i histoloških).

Neke varijable prijavljene su kao čimbenici rizika za kronično odbacivanje:

  • broj epizoda akutnog odbacivanja
  • ozbiljnost epizoda akutnog odbacivanja
  • akutno kasno odbacivanje
  • dob osobe koja se podvrgava transplantaciji (primatelja) jer što je dob niža, veća je mogućnost odbacivanja (mlađi primatelji = veća učestalost odbacivanja)
  • dob davatelja preko 40 godina

Terapija se sastoji od modifikacije imunosupresivne terapije koja je u tijeku.

Transplantacija bubrega

Odbacivanje je glavna komplikacija koja se može pojaviti nakon transplantacije bubrega. U njegovoj osnovi nalazi se imunološki sustav transplantirane osobe koji u kontaktu s određenim molekulama koje se nalaze na površini stanica presađenog organa (HLA, humani leukocitni antigen) ne prepoznaje transplantirani organ kao organizam. i smatra ga stranim, ne-svojim.

Klinički se očituje progresivnim porastom količine kreatinina u krvi, količine bjelančevina u mokraći (proteinurija), smanjenjem izlučivanja mokraće (kontrakcija diureze) i povišenom temperaturom.

Na temelju vremena u kojem dolazi do odbijanja razlikuju se sljedeće:

  • hiperakutno odbacivanje: javlja se unutar nekoliko minuta, ili najviše sati, s arterijskom trombozom i krvarenjem.To je zbog prisutnosti već postojećih antitijela kod primatelja protiv krvne grupe AB0 ili protiv HLA davatelja
  • ubrzano akutno odbacivanje: javlja se nakon nekoliko sati ili dana (2. - 4. dan nakon transplantacije). Manifestira se arterijskom trombozom i krvarenjem. Slično hiperakutnom odbacivanju, ono je posljedica presenzibilizacije uzrokovane anti-HLA protutijelima
  • akutno odbacivanje: javlja se nakon nekoliko dana ili tjedana, ali se može dogoditi bilo kada. To je zbog stanične imunosti, povezane sa stanicama imunološkog sustava koje se nazivaju T limfociti i B limfociti, ili humoralne imunosti zbog cirkulirajućih molekula, antitijela
  • kronično odbacivanje: javlja se nakon mjeseci ili godina. Nastaje zbog aktivacije staničnih (T i B limfociti) i humoralnih (protutijela ili imuni kompleksi) mehanizama

Dijagnoza odbacivanja temelji se na kliničkoj sumnji i potvrđuje se jednom ili više biopsija bubrega koje se izvode u lokalnoj anesteziji.

Farmakološko liječenje razlikuje se ovisno o vrsti odbacivanja. No treba naglasiti da kod kroničnog odbacivanja nema specifične i uvijek odlučujuće terapije te se često nova transplantacija mora ponovno zakazati.

Transplantacija hematopoetskih matičnih stanica

Transplantacija krvotvornih matičnih stanica sastoji se u uništavanju oboljelih stanica osobe koja im se podvrgava kemoterapijom i/ili radioterapijom te u njihovoj zamjeni stanicama dobivenim od zdravog darivatelja. Cilj je obnoviti hematopoetski i imunološki sustav primatelja.

Zamjena oboljelih stanica stanicama zdravog donora određuje koegzistenciju u istoj jedinki genetskog nasljeđa dva različita subjekta; stanje koje se naziva himera, izraz koji potječe od mitološke figure koju čine dijelovi tijela različitih životinja.

Izlječenje, odnosno uspjeh transplantacije ovisi o ostvarenju tri glavna čimbenika:

  • potpuni nestanak oboljelih stanica korištenjem kemoterapije u visokim dozama, faza nazvana "kondicioni režim", koja je neophodna za eliminaciju bolesti, za imunosupresiju potrebnu da se transplantat ukorijeni i za oslobađanje tzv. medularne niše, u koje će se implantirati nove stanice
  • prevladavanje, u svrhu usađivanja, imunološke barijere transplantirane osobe koju predstavljaju imunokompetentne stanice odgovorne za odbacivanje (tj. nestanak imunoloških stanica koje nisu oboljele od primatelja)
  • prevladavanje imunološke barijere, odgovorne za reakciju presatka protiv domaćina (GVHD), koju predstavljaju aktivne imunokompetentne stanice darivatelja prisutne u suspenziji matičnih stanica unesenih u primatelja

Dakle, kod transplantacije matičnih stanica od donora (alogene), za razliku od bilo koje druge vrste transplantacije, imunološka barijera koju treba savladati je dvostruka: ona primatelja prema darivatelju (odbacivanje) i ona darivatelja prema primatelju ( GVHD) .

Fenomen odbacivanja nastaje kada imunološke stanice darivatelja, prepoznate kao ne-svoje (ne-sebe) ili strane, napadnu i unište stanice obrambenog sustava organizma (imunološki sustav) transplantirane osobe (primatelja).

Učestalost odbacivanja kod transplantacije koštane srži (OMT) od HLA kompatibilnog donora prilično je rijedak događaj (1-2%) zbog duboke imunosupresije izazvane visokim dozama radio-kemoterapije primijenjene prije transplantacije. Odbacivanje je veliki problem kod transplantacija od donora koji ne pripadaju obitelji primatelja ili kod nekompatibilnih transplantacija.

Reakcija presatka protiv domaćina (GVHD) je reakcija koju vrše stanice imunološkog sustava davatelja prema tkivima primatelja i jedan je od glavnih uzroka neuspjeha kod pacijenata koji se podvrgavaju donorskoj (alogenoj) transplantaciji. Njegova učestalost i težina rastu sa stupnjem HLA nekompatibilnosti.

Razlikuju se akutni i kronični oblik GVHD-a, s obzirom na vrijeme nastanka i kliničke karakteristike.

Akutni GVHD se opaža u prvih 100 dana od datuma transplantacije. Njegove glavne kliničke manifestacije su kožni osip, proljev, disfunkcija jetre (kolestatska žutica). Ne moraju nužno biti prisutne sve tri manifestacije, ali u odnosu na težinu oštećenja, zahvaćene organe i kliničke manifestacije, akutni GVHD ima stupanj težine u rasponu od I do IV.

Kronični GVHD može nastupiti nakon prvih 100 dana od alogene transplantacije koštane srži i može uslijediti nakon akutnog GVHD-a ili se pojaviti spontano.

Može zahvatiti ista mjesta kao i akutni GVHD, ali je obično njegova proširenost veća (sustavna) i može zahvatiti mnoge organe i sustave (kožu, oči, sluznicu usne šupljine ili jednjaka, jetru, pluća, neuromuskularni sustav, crijeva; karakteristike sklerodermije, bilijarna ciroza ili obliterirajući bronhiolitis).

Na temelju štete koju uzrokuje zahvaćenim organima, kronični GVHD može se klasificirati kao ograničeni ili ekstenzivni.
Oba oblika povećavaju rizik od komplikacija infektivne prirode, kako zbog svoje imunosupresivne prirode, tako i zbog depresivnog učinka imunološkog sustava izazvanog terapijama koje se koriste za njegovo blokiranje.

Primarna terapija za GVHD je primjena imunosupresivnih lijekova koji smanjuju imunološki odgovor donorskih stanica.Terapija prvog izbora su kortikosteroidi.
Preventivno liječenje imunosupresivnim lijekovima može smanjiti rizik od GVHD-a nakon transplantacije; terapija se obično započinje prije same transplantacije.

Izbor Urednika 2022

Shizofrenija

Shizofrenija

Shizofrenija je bolest koja ugrožava emocionalnu sferu, često nam ne dopušta razlikovati stvarnost od mašte i uzrokuje gubitak kontakta sa svijetom

Homeopatija

Homeopatija

Homeopatija je dio skupine lijekova koji se definiraju kao komplementarni, alternativni, nekonvencionalni. Podaci o učinkovitosti i sigurnosti

Proširene vene

Proširene vene

Varikozne vene su natečene, proširene, tamnoplave ili ljubičaste vene koje su ponekad vijugave, često nalik na vrpce, obično na nogama i stopalima